Ambulantisierung und Digitalisierung verändern die Medizin. Doch Deutschland hinkt hinterher, nicht zuletzt wegen eines immer deutlicher werdenden Investitionsstaus in den Krankenhäusern, aber auch nicht gehobenen Effizienzreserven, vor allem in kommunalen Häusern. Nun drohen auch noch wirtschaftlich stürmische Zeiten infolge der Corona-Krise. Zeit, neu zu denken! Ein kommunaler Krankenhauskonzern kann ein sinnvoller Weg sein.
Von Manuel Berger und Jürgen Graalmann
Stellen Sie sich vor, dass Sie Patient im Krankenhaus sind. Sie haben den Eindruck, dass der Computertomograf (CT), in dem Sie liegen, alt ist. Ihre Frage, ob es hinsichtlich Strahlenbelastung und Qualität in Ordnung sei, beantwortet der Arzt in der kommunalen Klinik mit: „Wir haben längst ein neues Gerät beantragt, aber unsere Klinik macht seit Jahren Minus und es fehlt das Geld dafür.“
Szenenwechsel.
Stellen Sie sich vor, dass Sie Patient im Krankenhaus sind. Sie haben den Eindruck, dass der Computertomograf (CT), in dem Sie liegen, alt ist. Ihre Frage, ob es hinsichtlich Strahlenbelastung und Qualität in Ordnung sei, beantwortet der Arzt eines privaten Klinikträgers mit: „Wir haben längst ein neues Gerät beantragt, aber unsere Klinik muss ihr Renditeziel schaffen und will erst mal kein neues kaufen.“
Unabhängig davon, ob ein Arzt eine so ehrliche Antwort geben würde, sind wir uns alle vermutlich noch einig, dass beide Versionen einen Patienten verunsichern würden; hinsichtlich der Frage, ob Krankenhäuser Defizite oder Gewinn machen dürfen oder sollen, werden eher hitzige Diskussionen entstehen.
Die Trägerschaft in der deutschen Krankenhauslandschaft ist in etwa zu je einem Drittel kommunal, frei-gemeinnützig und privat. In der Tendenz sind Kliniken in privater Trägerschaft wirtschaftlich erfolgreicher. Die publizierten Qualitätsergebnisse scheinen von der Trägerschaft weitgehend unabhängig, nicht jedoch von der Wirtschaftlichkeit. Nach Auswertungen des Wirtschaftsforschungsinstituts RWI weisen wirtschaftlich potente Kliniken eine bessere Qualität auf. Dies scheint uns auch logisch, da wirtschaftlich stabile Verhältnisse die Voraussetzung für ausreichende Investitionen sind.
Wir wollen nun keinen weiteren Beitrag zu der ewigen Diskussion leisten, welche Trägerform besser ist oder ob man im Gesundheitssystem Gewinn machen darf. Es gibt aus unserer Sicht keine per se guten oder schlechten Träger. Allerdings sind für uns angesichts der nötigen Investitionskraft eines Krankenhauses ineffiziente Betriebsführungen und überzogene Renditeerwartungen gleichermaßen problematisch. Angesichts des Disputs um eine Ökonomisierung des Gesundheitswesens braucht es neben einer Debatte um die Rolle von Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen auch weiterhin den Anspruch auf eine ebenso qualitative wie wirtschaftliche Krankenhausführung.
Und daran darf und wird auch Corona nichts ändern. Auch wenn der Eindruck erweckt wird, dass alle heutigen Kapazitäten im Krankenhausbereich existenziell und systemrelevant sind, und die Bertelsmann-Studie vom Juli 2019 widerlegt scheint, nach der jedes zweite Krankenhaus in Deutschland geschlossen werden sollte, – wir sind überzeugt, dass der Kostendruck massiv steigen wird und die Debatte über die Krankenhausstruktur zur Bundestagswahl 2021 dramatisch an Fahrt gewinnt. Denn: Die aktuellen kurzzeitigen, aber sehr hohen staatlichen Subventionen für Krankenhäuser verzerren auf der einen Seite gerade bei vielen kleinen Häusern das wirtschaftliche Bild und wecken Begehrlichkeiten. Auf der anderen Seite laufen den Krankenkassen die Ausgaben davon und gleichzeitig brechen ihnen aktuell die Einnahmen weg durch Kurzarbeit und erhöhte Arbeitslosigkeit. Zugleich dürften die Patienten und damit die Wähler kein Verständnis dafür haben, dass ein Krankenhaus Millionenverluste macht und ein wenige Kilometer entfernt liegendes Millionengewinne vermeldet, die womöglich an Aktionäre ausgeschüttet werden. Das wird die Diskussion um die Ökonomisierung im Gesundheitswesen befeuern und verstärkt emotionalisieren. Zu notwendi-gen sachlich fundierten Entscheidungen verhilft das allerdings nicht.
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Wir glauben, dass die Zeit reif ist für einen Klinikträger, der mit dem Instrumentenkasten medizinisch und wirtschaftlich erfolgreicher Träger arbeitet, die Gewinne aber in einer Weise nutzt, die die Patienten möchten, wenn ein Großteil der Zuwendungen aus Beitragsgeldern und öffentlichen Zuschüssen kommt. Vereinfacht gesagt, müsste das ein Träger sein, der wie eine privatwirtschaftliche Krankenhausgruppe organisiert ist und arbeitet, die erzielten Überschüsse aber überwiegend im Versorgungssystem belässt. Der Auftrag des Unternehmens wäre also das Erwirtschaften einer „Medizin-Dividende“.
Ein solcher Trägerverbund aus kommunalen und ggf. auch frei-gemeinnützigen Krankenhäusern sollte Effizienzen durch Verbundstrukturen heben, attraktive Arbeitsbedingungen für medizinisches Fachpersonal (Ärzte und Pflege) bieten und konsequent auf Qualität und Patientenzufriedenheit setzen. Der eingangs erwähnte alte Computertomograf gehörte dann der Vergangenheit an.
Dabei muss von Beginn an der „Fax-Standard“ durch digitalisierte Prozesse und technologisch topunterstützte Diagnose- und Therapieverfahren sowie Kommunikationswege ersetzt werden.
Ebenso bedarf es neuer Vergütungsaspekte für ambulante Operationen. Ein Beispiel: consus analysiert jährlich über 10 Prozent aller Krankenhausdaten auf die Korrektheit der Abrechnung. Ein standardisierter Vorgang ist dabei immer die Prüfung des ambulanten Potenzials. Und die Auswertungen sind immer eindeutig und einen alle Träger: Es wird viel weniger ambulant oder tagesstationär gemacht als medizinisch möglich wäre.
Bei fast drei Millionen auswertbaren Krankenhausfällen ergibt sich aus der consus-Analyse ein ambulanter Anteil von rund sieben Prozent. (Gemessen werden dabei nur Fälle, die bereits heute im Katalog für das ambulante Operieren aufgeführt sind und deren Alter >1 und <80 Jahre ist, die nicht beatmet wurden, nicht als Notfall aufgenommen wurden, keine höhergradige Diagnoseschwere hatten (PCCL <3) und eine Verweildauer unter vier Tagen hatten.) Hochgerechnet auf alle Krankenhausfälle wären damit rund 1,4 Millionen Krankenhausfälle ambulant erbringbar.
In einzelnen Krankenhäusern liegt der Anteil der ambulant erbringbaren Leistungen natürlich deutlich höher. Würde man diese „unnötigen“ stationären Aufenthalte ambulant erbringen, könnten Tausende Betten und damit auch entsprechende Vorhaltekosten eingespart werden.
Nun kann man von einem Krankenhaus nicht verlangen, dass es freiwillig auf Geld verzichtet. Was aber wäre, wenn ein neuer Krankenhausträger so wirtschaftlich arbeiten würde wie die großen Krankenhauskonzerne und gleichzeitig durch eine Art „ewiges Grundgesetz“ verpflichtet wäre, seine Überschüsse in die medizinische Versorgung zu reinvestieren? Wir sind überzeugt, dass ein derartiger Träger viel mehr Leistungen ambulant erbringen würde, da er langfristig agiert. Konkret hieße das, dass er kurzfristig womöglich auf Geld verzichten würde, mittelfristig könnte er jedoch die Patienten von sich überzeugen. Wenn die anderen Träger dann zügig reagieren würden – oder besser gesagt – müssten, wäre das doch im Sinne des Patienten: Wettbewerb um die beste Versorgung. Ganz nebenbei könnte das auch dazu führen, die Preise im DRG-System für die echten stationären Fälle zu stabilisieren. Wenn mal in eine zusätzliche Arztstelle, mal in ein neues OP-Sieb oder in strengere Hygienemaßnahmen investiert würde, dann würde sich das durch die InEK-Kalkulation bald auch in besseren Preisen für alle wiederfinden.
Jenseits einer großen bundespolitischen Krankenhausreform, die sicher für die nächste Koalition auf der Agenda stehen dürfte, wird sich die Krankenhauslandschaft real verändern. Auf welchen Mix an privaten, frei-gemeinnützigen und kommunalen Häusern wird es hinauslaufen, wenn das Coronavirus massive Spuren in den öffentlichen Haushalten hinterlassen wird? Bis 2024 wird allein für die Kommunen mit coronabedingten Steuermindereinnahmen von 46 Milliarden Euro gerechnet. Höhere Investitionskosten der Länder und ein dauerhafter Ausgleich von Defiziten kommunaler Krankenhäuser dürften damit unrealistisch sein.
Ein privatwirtschaftlich organisierter kommunaler Krankenhausträger mit dem Ziel einer Medizin-Dividende könnte einen Ausweg bieten. Das würde unser Gesundheitssystem womöglich schneller und nachhaltiger verändern als regulatorische Eingriffe. Wir finden, es wäre den Versuch wert!
